|
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ |
|
НАКАЗ |
|
12.02.2013 № 109 |
Про затвердження форм первинної облікової документації та звітності з питань забезпечення інвалідів і дітей-інвалідів технічними та іншими засобами та інструкцій щодо їх заповнення
Відповідно до пунктів 7, 10, 14, 17 Порядку забезпечення інвалідів і дітей-інвалідів технічними та іншими засобами, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 3 грудня 2009 року № 1301, НАКАЗУЮ:
1.1. Форму заяви про взяття на облік інваліда, дитину-інваліда для забезпечення технічними та іншими засобами, що додається.
1.2. Форму первинної облікової документації № 164-3/о «Журнал реєстрації заяв інвалідів, дітей-інвалідів про взяття їх на облік для отримання і заміни технічних та інших засобів» таІнструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.3. Форму первинної облікової документації № 169/о «Картка забезпечення технічними та іншими засобами» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.4. Форму звітності № 37/1 «Звітність про кількість одержаних технічних та інших засобів інвалідами, дітьми-інвалідами, які перебувають на обліку, та тих, що зняті з обліку, за 20___ рік» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.5. Форму первинної облікової документації № 169-1/о «Відомість для забезпечення інваліда, дитини-інваліда технічними та іншими засобами» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.6. Форму заяви про заміну інваліду, дитині-інваліду технічних та інших засобів, що додається.
2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
12 лютого 2013 року № 109
Форма
ЗАЯВАпро взяття на облік інваліда, дитину-інваліда для забезпечення технічними та іншими засобами |
|
(Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурний підрозділ з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій)
(П.І.Б. інваліда або законного представника інваліда, дитини-інваліда) __________________________________________
(група та причина інвалідності, терміном до _______)
фактичне місце проживання, контактний телефон:
дані щодо реєстрації місця проживання:
Прошу поставити (П.І.Б. інваліда, дитини-інваліда) на облік для безоплатного забезпечення технічними та іншими засобами, що визначені постановою Кабінету Міністрів України від 03 грудня 2009 року № 1301 «Про затвердження Порядку забезпечення інвалідів і дітей-інвалідів технічними та іншими засобами»:
(вказати конкретні технічні та інші засоби)
До заяви додаються такі документи:
«____» _______________ 20__ року _______________________________________ (підпис інваліда або законного представника) |
*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги М. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
12 лютого 2013 року № 109
|
Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурний підрозділ з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
||||||||||||||
|
Форма первинної облікової документації № 164-3/о |
||||||||||||||||
Затверджено |
||||||||||||||||
|
|
Наказ МОЗ України |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
1 |
2 |
0 |
2 |
2 |
0 |
1 |
3 |
№ |
|
1 |
0 |
9 |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІЇ ЗАЯВінвалідів, дітей-інвалідів про взяття їх на облік для отримання і заміни технічних та інших засобів Почато ____________________20 ____ року Закінчено _______________________ 20____ року
|
||||||||||||||||
|
№ з/п |
Дата подання заяви |
Прізвище, ім’я та по батькові інваліда |
Дата народження |
Місце проживання/ реєстрації (контактний телефон) |
Номер та серія паспорта, або свідоцтва про народження, або довідки із слідчого ізолятора чи установи виконання покарань, або посвідчення про взяття на облік (для бездомних осіб) |
Копія реєстраційного номера облікової картки платника податків або серії та номера паспорта*
|
Група інвалідності |
Дата повторного огляду (переогляду) медико-соціальною експертною комісією або лікувально-консультативною комісією |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер та дата довідки медико-соціальної експертної комісії (висновку лікувально-консультативної комісії) |
Дата видачі індивідуальної програми реабілітації або висновку лікувально-консультативної комісії |
Перелік технічних та інших засобів, визначених в індивідуальній програмі реабілітації (висновку лікувально-консультативної комісії) |
Дата та причина зняття з обліку |
Зміна місця проживання/ реєстрації
|
Дата отримання технічного та іншого засобу |
|
|
вибув |
прибув |
|||||
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги М. Хобзей
|
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 164-3/о «Журнал реєстрації заяв інвалідів, дітей-інвалідів про взяття їх на облік для отримання і заміни технічних та інших засобів»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 164-3/о «Журнал реєстрації заяв інвалідів, дітей-інвалідів про взяття їх на облік для отримання і заміни технічних та інших засобів» (далі — журнал). Журнал заповнюється з метою реєстрації заяв інвалідів, дітей-інвалідів про взяття їх на облік для отримання і заміни технічних та інших засобів (далі — заява).
2. Журнал заповнюється посадовою особою Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.
3. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата подання заяви.
4. У графах 3, 4 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові інваліда, дата народження інваліда.
5. У графі 5 вказується місце проживання/реєстрації (контактний телефон).
6. У графах 6, 7 вказуються номер та серія паспорта, або свідоцтва про народження, або довідки із слідчого ізолятора чи установи виконання покарань, або посвідчення про взяття на облік (для бездомних осіб), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
7. У графах 8, 9 вказуються група інвалідності та дата повторного огляду (переогляду) медико-соціальною експертною комісією або лікувально-консультативною комісією.
8. У графі 10 вписуються номер та дата довідки медико-соціальної експертної комісії (висновку лікувально-консультативної комісії).
9. У графі 11 зазначається дата видачі індивідуальної програми реабілітації або висновку лікувально-консультативної комісії.
10. У графі 12 вказується перелік технічних та інших засобів, визначених в індивідуальній програмі реабілітації (висновку лікувально-консультативної комісії).
11. У графі 13 зазначаються дата та причина зняття з обліку.
Інвалід або дитина-інвалід знімається з обліку в журналі у разі:
анулювання відповідних медичних показань для забезпечення технічним засобом;
виїзду на постійне місце проживання за кордон;
12. У графах 14, 15 вказується інформація про зміну місця проживання/реєстрації.
12.1. У разі зміни реєстрації місця проживання інвалід або законний представник інваліда, дитини-інваліда звертається із заявою до Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій за новою реєстрацією місця проживання, яке (який) протягом п’яти робочих днів з дня одержання заяви надсилає відповідний запит до Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій за попередньою реєстрацією місця проживання.
12.2. Після одержання відповідного запиту Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурний підрозділ з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій за попередньою реєстрацією місця проживання передає у місячний строк форму первинної облікової документації № 169/о «Картка забезпечення технічними та іншими засобами», затверджену наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12 лютого 2013 року № 109, Міністерству охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурному підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій за новою реєстрацією місця проживання.
12.3. У журналі, що зберігається у Міністерстві охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурному підрозділі з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій за попередньою реєстрацією місця проживання, у графі 14 «вибув» зазначаються дата і причина вибуття, а у Міністерстві охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурному підрозділі з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій за новим зареєстрованим місцем проживання у графі 15 «прибув» зазначається дата прибуття.
13. У графі 16 зазначається дата отримання інвалідом або законним представником інваліда, дитини-інваліда технічного або іншого засобу.
14. Сторінки журналу повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.
15. Строк зберігання журналу 10 років.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
12 лютого 2013 року № 109
Форма
ЗАЯВАпро заміну інваліду, дитині-інваліду технічних та інших засобів |
|
(Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурний підрозділ з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій)
(П.І.Б. інваліда або законного представника інваліда, дитини -інваліда) __________________________________________
(група та причина інвалідності, терміном до _____________________)
фактичне місце проживання, контактний телефон:
дані щодо реєстрації місця проживання:
_________________________________________________
Прошу безоплатно замінити
(вказати технічний та інший засіб, який потрібно замінити на інший)
у зв’язку із закінченням строку його експлуатації (потреби у заміні за медичними показаннями) та потреба в якому визначена в індивідуальній програмі реабілітації. До заяви додаються такі документи:
«____» ____________ 20__ року _______________________________________ (підпис інваліда або законного представника) |
*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги М. Хобзей